Fiche d’Inscription pour les Laboratoires et Sociétés

Nom : *


Nom Épouse :


Prénom : *


Civilité : *
---MrMmeMlle

Titre :
---Docteur

Email : *

Téléphone :(+indicatif)

Laboratoire Ou Société : *
---AHAANAJANTA PHARMAAPPASAMYATLAS MEDICALBAUSCH + LOMB – VALEANTBOTTUCARREFOUR MEDICALCRISTALENSELLEXESSILOREXPHARJAMJOOMKIMA HEALTH PARTNERMICROMED INTERNATIONALMUNDIPHARMAMETROVISIONNIDEKNOVARTISORCHIDIAPFIZERPHARMA DIFFUSIONPHAKOSQUANTEL MEDICALSEDIREPTECHNOLOGIES SERVICESTHEATOPCONVISALLZABBYSZEISSAutres

Si Autre, Préciser le Ici :

Avez-vous une Représentation Au Sénégal : *

NonOui

Adresse Professionnelle :

Pays : *
---SénégalBéninBurkina FasoCamerounCôte d'IvoireGabonMaliNigerTogoRD CongoMarocTunisieIndeAlgérieMauritanieGambieGuinéeFranceUSAEspagneAutre Pays

Autres Pays :

Souhaitez-vous recevoir une Invitation du Comité d’Organisation de la SAFO ?

NonOui

Si Oui, préciser les raisons de l'invitation :
---AdministrativesVisaAdministratives et de VisaAutres

Pour des raisons de visa, Attacher la Photocopie de la Pièce d'Identité :